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Abhängigkeit von Kokain oder anderen Psychostimulantien – Konsequenzen für Beratung und Therapie
oder die Probleme beim Versuch, Narziss zu substituieren
Ein Vortrag bei den Suchttherapietagen 2000 an der Universität Hamburg
Inhalt:
- Einleitung
- Vorbemerkung
- Warum ist dieser Beitrag überhaupt nötig?
- Kurzabriß der Kokaingeschichte
- Wirkungen der Droge
- Folgen für die Abhängigkeit
- 1. Bin ich denn abhängig?
- 2. Bin ich es meiner Reputation nicht schuldig, die Droge zu nehmen?
- 3. Kann ich es mir leisten, mich als Drogengebraucher zu „outen“?
- Kombinationen mit anderen Drogen
- Die „Uppers“ vs. die „Downers“
- Nutzerkreis
- Millionenschwerer Popstar, erfolgreicher Selbständiger, Obdachloser – alles das gleiche?
- Konsequenzen für die Therapie
- Sind „Kokser“ und „Junkies“ das selbe?
- Gemeinsame Problemlagen:
- Und nun das Trennende...
- Scham – ein oft unterschätztes Thema in der Therapie mit Kokainabhängigen
- Was bedeutet Kokainabhängigkeit für die Beziehungen?
- Welchen Zusammenhang gibt es zur Sexualität?
- Aber Alkohol – das geht doch in jedem Fall noch!
- Welches ist der „Königsweg“ für die Therapie mit Kokainabhängigen?
- Forderungen an das therapeutische Setting
- Forderungen an die inhaltliche Arbeit
- Zusammenfassung:
Narziss oder Narcissus / Narkissos heißt in der griechischen Mythologie der Sohn des Flussgottes Kephisos. Er verliebte sich so in sein Spiegelbild, dass er aus Sehnsucht danach starb und sich in eine Narzisse verwandelte.
Einleitung
Sehr geehrte Damen und Herren, geschätzte Kolleginnen und Kollegen,
ich freue mich Sie heute an meiner alten Studienstätte begrüßen zu dürfen, die ich nun selbst seit langer Zeit einmal wieder von innen sehe.
Der Höflichkeit halber möchte ich mich kurz vorstellen. Meinen Namen kennen Sie aus dem Programm. Ich bin Diplom-Psychologe und psychologischer Psychotherapeut mit gesprächs- wie hypnotherapeutischer Zusatzausbildung.
Ich arbeite seit geraumer Zeit in der Entgiftung und Rehabilitation von Abhängigen illegaler Drogen, seit nunmehr 5 Jahren als Leiter der Abteilung für Kompakttherapie an der Fachklinik Bokholt in der Nähe von Elmshorn, zu deren Leitungsteam ich dazuhin gehöre.
In unserem Haus gibt es weiter eine Abteilung für Erwachsenen- und eine Abteilung für Kinder- und Jugend-Entzug für Abhängige von illegalen Drogen.
Die Klinik weist einige Besonderheiten gegenüber anderen Fachkliniken auf: Zum einen ist es die räumliche wie inhaltliche Nähe zwischen einer Reha- und den Entzugsabteilungen, die das Klima prägt, zum anderen unsere Haltung zu unserer Klientel, die sich u.a. in sehr ganzheitlicher Behandlung, im Entzug v.a. mit Traditioneller chinesischer Medizin und besonders Akupunktur auszeichnet.
Im Bereich Reha sind es die Dichte und Kürze des therapeutischen Programms und die enge Vernetzung zwischen stationären, teilstationären und ambulanten Angeboten, die insbesondere den Bedürfnissen Kokainabhängiger entgegen kommt. Besonders ist darüber hinaus die Möglichkeit, nach einem Rückfall diesen kurzfristig über einen Entgiftungsaufenthalt mit dem „alten“ Bezugstherapeuten zu problematisieren und weitere Strategien zu entwickeln.
Wir haben nun ca. drei Stunden Zeit um zu versuchen uns einer nicht ganz neuen aber stetig wachsenden Herausforderung im Bereich der Beratung und Therapie für Abhängige von illegalen Drogen auseinander zu setzen.
Ich vermute, dass Sie nicht mit der Erwartung gekommen sind in dieser Zeit die Wahrheit darüber zu erfahren, wie man „richtig“ in Beratung und Therapie mit dieser – aus meiner Sicht großen – Herausforderung – umgeht.
In Anbetracht der großen Teilnehmerzahl verzichte ich auch darauf alle Erwartungen nun abzufragen. Aber ich werde kurz skizzieren, was ich mir für diese Zeit vorgenommen habe und bitte Sie, dies mit Ihren Erwartungen abzugleichen und mir eine kurze Rückmeldung zu geben, wenn Sie noch etwas anderes wünschen / erhoffen / erwarten.
Dennoch möchte ich Sie bitten am Ende dieser Vorbemerkung kurz in der Runde Ihren Namen und Ihr Arbeitsfeld zu benennen. Dies macht zum einen den Austausch, der heute auch nicht zu kurz kommen soll, aber auch eine eventuelle Kontaktaufnahme untereinander bei sinnvoll erscheinender Zusammenarbeit oder Nachfragen sehr viel einfacher, und es hilft mir, mich etwas auf Ihre Schwerpunkte einzustellen.
Ich stelle mir das Seminar so vor, dass ich zunächst einiges über den Hintergrund von Kokainkonsum erzähle, ohne den ich mir ein Verständnis für die zugrunde liegenden Defizite und erfolgversprechende therapeutische Strategien nicht vorstellen kann.
Dass ich mich dabei auf das Kokain beschränke, mögen Sie mir nachsehen – ich betrachte es als sozusagen als Protagonisten der Stoffgruppe, über die wir sprechen. Auf die Bezüge zu Crack, Amphetaminen, Ecstasy, LSD und den gesamten Mischungen („Designerdrogen“) komme ich später noch.
Danach möchte ich Ihnen unsere, d.h. die in der Fachklinik Bokholt vorherrschende, Vorstellung über die Ursachen des Konsums stimulierender Drogen und therapeutische Strategien hierzu vorstellen.
Ich nehme an, dass sich eine Diskussion über Ihre diesbezüglichen Erfahrungen und Haltungen hierzu anschließen wird. In meiner zeitlichen Vorstellung müssten wir dann bei der halbstündigen Pause angekommen sein.
Nach der Pause würde ich Sie gerne in Kleingruppen aufteilen und an konkreten Beispielen versuchen Strategien für eine erfolgversprechende Arbeit in Beratung bzw. Therapie von Abhängigen stimulierender Drogen zu entwickeln.
Ich stelle mir dazu einen zeitlichen Rahmen von ca. einer halben bis dreiviertel Std. vor. Danach würde ich Ihre Ergebnisse und Erfahrungen gerne in der großen Runde diskutieren.
Ich habe die Hoffnung, dass schließlich noch Zeit bleibt für Fragen, Anregungen und Austausch.
Mein Wunsch ist es, am Ende mit dem Gefühl, ein bisschen mehr Rüst- oder Handwerkszeug in der Hand zu haben, aus der Veranstaltung zu gehen, so dass Sie dem nächsten Klienten oder Patienten dieser Gruppe vielleicht mit ein paar neuen Ideen über eine erfolgreiche Beratung oder Therapieplanung gegenüber sitzen.
Nun genug der Vorrede, ich schlage vor, sich kurz reihum mit Ihren Namen und Ihrem Arbeitsfeld vorzustellen und ggf. Anmerkungen oder Verbesserungsvorschlägen zur heutigen Tagesplanung. (Nichts muss ein guter Therapeut von Kokainabhängigen mehr sein als flexibel!!!)
Vorbemerkung
verzeihen Sie mir, dass ich in meinem Beitrag der Einfachheit halber so tue, als gäbe es nur Männer auf dieser Welt. Ich habe mich im Zuge der Emanzipation lange bemüht, immer von frau / man zu sprechen bzw. immer Klientinnen und Klienten oder Klient(inn)en oder aber Klient/innen zu schreiben:
Das eine ist jedoch extrem umständlich und verständniserschwerend (und macht mir häufiger Probleme mit meiner Zunge), das andere ist – sowohl nach alter wie nach neuer Rechtschreibung - mehr als fragwürdig.
Wäre ich eine Frau, hätte ich mich sicher für durchgehend feminine Formulierungen entschieden, da ich es nicht bin, nutze ich die traditionelle, in diesem Fall aber sicher nicht machohaft gemeinte Form der geschlechtsübergreifend gemeinten Bezeichnungen. Ich danke Ihnen schon vorab herzlich für Ihr Verständnis.
Warum ist dieser Beitrag überhaupt nötig?
Nach Angaben des Drogenkontrollprogramms der Vereinten Nationen[1] lag die Weltproduktion von Kokain bereits 1992 bei 680 Tonnen und beanspruchte 220 000 ha Land. Seitdem wird mit einer jährlichen Steigerungsrate von ca. 20% gerechnet.
In Deutschland sind nach Angaben des Jahrbuchs Sucht 1998 der DHS die Zahlen sichergestellten Kokains in den 90ern deutlich gestiegen und lagen mehrfach über denen der beschlagnahmten Opiate bei weiter steigender Tendenz.
Dies ist auch in unserer Klientel zu spüren, wo Kokain eine immer größere Rolle zu spielen beginnt und wir uns mit seinem Konsum in vielfältigen Formen vom Beikonsum neben der Substitution oder neben dem Opiatgebrauch bin hin zur neuen Party-Drogen-Szene beschäftigen müssen.
Dabei decken sich die „Szenen“ der Kokain- und Opiatgebraucher teilweise, teilweise gibt es kaum Berührungspunkte oder sie ergeben sich erst im Laufe einer längeren Abhängigkeit vom Kokain.
Viele Berührungspunkte gibt es allerdings zwischen der in den letzten Jahren gewachsenen Szene der Partydrogenkonsumenten (v.a. MDMA und Amphetamine) und der Kokain“gemeinde“. Da in beiden Fällen die gewählten Drogen v.a. euphorisierende und aufputschende Wirkungen zeitigen, war dies auch nicht anders zu erwarten. Allerdings wird mit dem Zusatzgebrauch von oder dem Wechsel zum Kokain ein qualitativer Schritt in eine neue Abhängigkeit getan, über den sich die meisten Konsumenten nicht im klaren sind.
Weitere Verwandtschaften sind auch zur Szene der Alkoholabhängigen feststellbar, da beide Gruppen i.d.R. einerseits leistungsorientiert und oft bemüht sind den gesellschaftlichen Erwartungen zu entsprechen und andererseits Entlastung von diesem Druck im Rausch suchen.
Unsere Erfahrung zeigt, dass gerade Kokainkonsumenten auch modifizierte therapeutische Herangehensweisen benötigen gegenüber den klassischen Opiatabhängigen, aber auch den Alkoholikern, mit denen wir es bislang vorwiegend im stationären Bereich zu tun hatten.
Gleichzeitig gelang es mir kaum, über Literaturrecherche Hilfen zu finden, worin sich denn die therapeutischen Anforderungen unterscheiden.
So bleibt es bei uns – zum Teil auch über Versuch und Irrtum – neue therapeutische Strategien und eventuell Settings zu entwickeln, die den veränderten Missbrauchsmustern gerecht werden. Diese neue Herausforderung möchte ich im folgenden kurz skizzieren.
Kurzabriss der Kokaingeschichte
Ein Verständnis für die Droge Kokain ist m.E. nur vor dem Hintergrund der Geschichte des früheren Koka- und späteren Kokainkonsums möglich. Daher möchte ich wenigsten kurz darauf eingehen
Koka in der ursprünglichen Form der getrockneten und aufbereiteten Blätter wurde vermutlich bereits ca. 3000 v.Chr. bei Völkern der Anden eingesetzt. Dabei erfüllte es unterschiedliche Funktionen: zum einen wurde es zu religiösen Riten von Priestern und Schamanen sowie der Führungskaste der Inkas verwendet, zum anderen fand es Einsatz als Heilmittel. Geschätzt wurde dabei v.a. seine euphorisierende, lokalanästhetische und blutstillende, möglicherweise leistungssteigernde und hungerstillende Wirkung.
Weiter kann Koka auch einer Mangelernährung vorbeugen, da es zum einen viele Vitamine und Spurenelemente enthält und andererseits durch intensivierten Speichelfluss eine bessere Nahrungsumsetzung ermöglicht.
Die Koka-Blätter wurden fast immer mit alkalischen Zusätzen bearbeitet, was die ca. 15 verschiedenen Alkaloide besser aus der Pflanze löst, und dann – je nach Kultur, Einnahmegrund und Einnehmendem gekaut, gegessen oder (selten) geschnupft.
Später, in Europa von der Fa. Merck synthetisiert, gewann Kokain rasch an Bedeutung u.a. in den Salons der „Partylöwen“ während der zwanziger Jahre dieses ausgehenden Jahrhunderts. Es gibt auch Hinweise darauf, dass die Nazi-Größen ihren Größenwahn u.a. mit Kokain so gut und lange aufrecht erhalten konnten.[2]
Gemeinsam war in allen Kulturen, dass der Koka-Gebrauch lange Zeit besonderen Gesellschaftsschichten vorbehalten war: So insbesondere den religiösen Führern oder aber den Adligen, den jeweiligen Eliten, in Südamerika in keinem Fall Frauen. Dies änderte sich letztlich noch vor Ankunft der spanischen Eroberer, die den Koka-Konsum schon weit verbreitet vorfanden. [3] Auch in der Neuzeit blieb es lange eine Droge der Besonderen und der gesellschaftlichen Eliten, bis es sich zu heutigen Alltagsdroge wandelte.
Selbst Sigmund Freud experimentierte mit der Droge v.a. wegen ihrer euphorisierenden Wirkungen und gab den Konsum erst nach dem kokainbedingten Tod seines Freundes Fleischl 1891 auf.
Für mich bleibt das Image der Droge bedeutsam, das damals wie heute von der Aura des Besonderen umweht ist, damals ein Genuss, der nicht jedem zugänglich war, heute ein Genuss, den – wegen seiner immensen Kosten - die wirtschaftlichen Mittel reglementieren.
Dennoch hat Kokain einen wesentlichen Reiz darin, dass es nicht einfach und für alle verfügbar ist, sondern es als vermeintliches Mittel zur Steigerung der persönlichen Leistungsfähigkeit und Attraktivität eingesetzt werden kann, es also den Konsumenten zu etwas Besonderem macht.
Wirkungen der Droge
Kokain ist ein Methylester des benzoylierten Ekgonins und mit dem Atropin verwandt. Ich beschränke mich bei der Beschreibung der Wirkungsweise auf die heute gebräuchlichen Konsummuster, nämlich das Kokainhydrochlorid (das Markt-Kokain), Kokainbase (ein rel. unreines Zwischenprodukt bei der Kokain-Produktion), free-base und Crack (jeweils von Hydrochlorid und Verschnittmitteln gereinigtes basisches (meist mit Backpulver vermischtes) Straßenkokain).
Die nachfolgend aufgeführten physischen und psychischen Wirkungen finden Sie hervorragend in einem Aufsatz bei Gunkelmann zusammengetragen. [4]
Die Wirkung ist in Intensität und Dauer von der Applikationsform abhängig:
- Bei intravenösem Gebrauch flutet der Wirkstoffspiegel im Blut sehr schnell an: Innerhalb weniger Minuten ist die gesamte Dosis der Substanz im Blutplasma nachweisbar. Die gewünschte Wirkung ist bei Gebrauch von durchschnittlich 8-16mg lediglich über wenige Minuten spürbar.
- Bei nasalem Gebrauch (von durchschnittlich 3-30 mg) kommt es zu einer Anflutung über ca. 20 Min., wobei die Kokainkonzentration noch über bis zu drei Std. später messbar ist. Der Wirkungseintritt ist entsprechend etwas langsamer und führt über ca. 20-40 Min. zu den gewünschten Effekten.
- Inhalativer Gebrauch (nur möglich bei free-base u. Crack) scheint zu einer Mischung der beiden bereits genannten Applikationseffekte zu führen: Es kommt zu schnellerem Anfluten und entsprechend früherem Wirkungseintritt bei rascher Effektabnahme.
- Andere Gebrauchsformen (v.a. orale oder vaginale Aufnahme) sind – da wenig effektiv - kaum gebräuchlich und machen am ehesten die lokalanästhetische Wirkung des Kokains deutlich.
Das Kokain wirkt über eine Hemmung der neuronalen Wiederaufnahme von Dopamin erregend auf das ZNS, das periphere und besonders das vegetative Nervensystem, wobei es beim letzteren v.a. eine hohe sympathische Erregung verursacht.[5]
Wegen der im Vergleich zu Alkohol intensiveren Wirkungsweise in der Peripherie kommt es bei hohen Dosierungen zu den typischen Kokain-Halluzinationen: Man hat das Gefühl, als bewegten sich Heerscharen von kleinen Tieren unter der entsetzlich juckenden Haut.
Typischerweise kommt es zu Blutdruck- und Herz- und Atemfrequenzanstieg, zu vermehrtem Schwitzen, gesteigerter Wachheit bei Erweiterung der Pupillen und bei hoher Dosierung zum Anstieg der Körpertemperatur.
Bei Überdosierungen kommt es nach der Stimulation der höheren Zentren im ZNS rasch zu einer Dämpfung. Es können Koordinationsstörungen, Tremor und Krämpfe auftreten. Todesfälle durch diese Komplikationen werden selten berichtet, allerdings gibt es durch eine Untersuchung des Medical Center in Detroit Hinweise darauf, dass Kokain die Neigung zu Hirnblutungen unterstützt: Bei 27 Patienten mit Schlaganfall-Symptomen (Durchschnittsalter 37 Jahre) fand man Kokainreste in Urinproben. [6]
Problematisch scheint u.a. bei intravenöser Applikation die lokalanästhetische Wirkung zu sein: Das brennende Schmerzen beim unbeabsichtigten Verletzen der Vene („para“ spritzen) wird durch die Lokalanästhesie kaum gespürt.
Abgebaut wird das Kokain v.a. in der Leber durch Hydralisation zu ungiftigem Benzylekgonin, das 24-36 Std. nach Aufnahme ausgeschieden wird.
Die Wirkung ist gemeinsam als stark aufputschend zu beschreiben, wobei folgende Einzelsensationen häufig genannt werden:
- Gefühl höherer (z.T. unbeschränkter) Leistungsfähigkeit
- Gesteigerter Aktivitäts- und Rededrang
- Verringerung von Angst
- Gesteigerte Libido, erhöhtes Lustempfinden
- Reduktion von Hemmungen, v.a. meist Wegfall von Redehemmung
- Reduktion oder Verlust von Selbstkritik
- Glücksgefühl, Euphorie
- Unruhe, Angst, Getriebenheit, im Extremfall Paranoia mit meist optischen Halluzinationen
Zur Unruhe und Angst ist zu sagen, dass das größte Problem ihre Anonymität, die Nicht-Zuschreibbarkeit, ist, die, um eine verständliche Erklärung zu finden, Halluzinationen nahe legt.
Bei Abklingen der Wirkung kommt es zu depressiven und sehr antriebsarmen Zuständen, die durch Versagensängste und Selbstzweifel gekennzeichnet sind.
Hier im Raum anwesende psychiatrisch Tätige würden das Bild einer sog. bipolaren Manie, eine manisch-depressive Charakteristik, erkennen.
Daher bezieht auch der Kokainkonsum sein hohes psychisches Abhängigkeitspotential: Ich weiß, wie schnell ich mich stark, attraktiv, sexuell und beruflich leistungsfähig fühlen kann, und habe in den Zeiten des Nichtkonsums um so extremere Selbstzweifel an mir, die mich schnell wieder zu meiner Wunderdroge greifen lassen.
Bei Crack ist dieser Teufelskreis noch dadurch verstärkt, dass die Backpulver-Beimengungen die Anflutung sehr viel rascher ablaufen lassen, die Wirkung aber auch ebenso rasch wieder abnimmt.
Dadurch erhöht sich erheblich der Beschaffungsstress, was bei der ohnehin beunruhigenden Wirkung der Droge noch schneller zu paranoiden Zuständen führen kann.
Folgen für die Abhängigkeit
1. Bin ich denn abhängig?
Das ist die über lange Zeit wohl am häufigsten gestellte Frage von Kokain-Konsumenten. Darin ähneln sie im übrigen auch Alkohol-Usern, die entsprechenden Szene-Überschneidungen wurden bereits dargestellt.
- „Solange ich keine körperlichen Entzugserscheinungen spüre, kann ich doch eigentlich gar nicht so „richtig“ abhängig sein!?“
- „Ich nehme das Koks ja nur zu Parties am Wochenende!“ oder
- „Ich kann halt besser arbeiten, wenn ich mir ein bisschen was reinpfeife“
dürften typische Ansichten primärer Kokainkonsumenten darstellen, bevor sie sich behandlungsbedürftig empfinden.
Wie mächtig dabei der Suchtdruck ist, wie früh sich der gesamte Wahrnehmungsapparat mit der erneuten Beschaffung der Droge beschäftigt, wird lange Zeit negiert, schlicht nicht wahrgenommen. Eine wesentliche Folge dieser Einschätzung ist, dass eben keine Beratungsstelle aufgesucht wird, und schon gar nicht eine, die sich auch mit den meist verachteten Junkies vom Hauptbahnhof oder heruntergekommenen Alkoholikern beschäftigt.
Die primär Opiatabhängigen wiederum kennen das Gefühl körperlicher Abhängigkeit hervorragend und empfinden daher ihren Kokainkonsum in der Regel auch als nicht so problematischen Beikonsum, macht er doch nicht den befürchteten „Affen“. Sie suchen oft Hilfe und Behandlung, wobei die Abhängigkeit vom Kokain i.d.R. nicht in ihrem Focus liegt.
Die Gruppe der Substituierten hingegen ist überhaupt froh, noch etwas zu haben, was „knallt“, da die Wirkung der Opiate bei bestehender Methadon-, L-Polamidon- oder Codein-Substitution ja nur sehr eingeschränkt spürbar ist. Gleichzeitig fühlt sie sich oft durch die Wirkung des Substituts gedämpft, was durch das Kokain wieder partiell beseitigt werden kann. Das selbe gilt für die sexuellen Dysfunktionen. Auch diese Gruppe hat folglich in der Regel kein Abhängigkeitsempfinden oder gesteigertes Behandlungsbedürfnis bzgl. des Kokains.
Schließlich gibt es noch die Gruppe der Parallelgebraucher, die die sog. Speedballs, d.h. Vermengungen von Opiaten und Kokain konsumieren. Sie scheinen der größten „Kick“ zu erreichen und verbinden die aufputschende und leistungssteigernde Wirkung des Kokains mit der dämpfenden und angstlösenden bzw. gegen eventuelle emotionale Probleme oder Unruhe imprägnierenden Wirkung des Heroins. Sie spüren wohl mit als erste die Behandlungsbedürftigkeit, nicht zuletzt über den körperlichen Entzug einerseits und die hohe psychische Abhängigkeit andererseits.
2. Was führt zur Abhängigkeit?
Übereinstimmend wird von verschiedenen therapeutischen Schulen, besonders aber von der Psychoanalyse und der Tiefenpsychologie die Abhängigkeit als eine entwicklungsgeschichtlich sehr „frühe“ Störung mit Ich-Struktur-Defiziten bzw. missglückter Integration der narzisstischen Libido in das Selbst angesehen. Idealtypisch liegt das Fehlen oder mangelhafte Funktionieren (z.B. durch Unfähigkeit zur empathischen Äußerung) eines narzisstisch besetzten Selbst-Objekts vor, was das Kind veranlasst, verzweifelt dieses Objekt durch Selbststimulation zu ersetzen (z.B. orale, anale, vaginale oder phallische Masturbation, selbst zugefügter Schmerz oder Phantasien). Später übernimmt die Droge die Funktion der Ich-Stabilisierung, oft über die Möglichkeit zur kindlichen Regression in einen intrauterinen Zustand oder die Wahrnehmung libidinöser Anteile.
So kann der Konsum der Droge verstanden werden als ein Versuch, diesen strukturellen Defekt auszugleichen, also als missglückten oder wenig erfolgreichen Heilungsversuch einer tiefer liegenden Störung.
Damit verbunden werden immer auch entsprechende soziale Störungen sichtbar: Die mangelnde Fähigkeit oder durch die Droge geschaffene mangelnde Notwendigkeit der angemessenen Auseinandersetzung mit der sozialen Umgebung.
Im Falle des Kokains entfällt die Notwendigkeit zur Auseinandersetzung schon alleine deswegen, weil ich mich unter Kokaineinfluss ja überlegen, sicher, besser-wissend und unangreifbar fühle, auf dieser Basis auch sehr kommunikativ sein kann.
Therapeutische Bemühungen haben immer auch diese Grundannahmen über die Entstehung der Abhängigkeit zu bedenken und zu versuchen die gestörte Balance des Selbst bzw. die damit verbundene tiefe Verunsicherung über den eigenen Selbstwert zu stabilisieren, in gewissem Maß den gestörten Narzissmus vorübergehend zu substituieren.
3. Bin ich es meiner Reputation nicht schuldig, die Droge zu nehmen?
Zweifelsfrei gilt es in verschiedenen gesellschaftlichen Zusammenhängen als „in“ Kokain zu konsumieren. Dies scheint insbesondere für besonders stressbelastete Tätigkeiten auf der einen und besondere Kreativität fordernde Berufe auf der anderen Seite zu gelten. Im besonderen Maße gilt dies natürlich für Menschen mit einer hohen beruflichen Verantwortlichkeit und solche mit hohen beruflichen oder sozialen Ambitionen.
Wenn man sich die beschriebenen Kokain-Wirkungen ins Gedächtnis ruft, ist es leicht verständlich, dass gerade in diesem Rahmen ein hohes Potential für einen Kokain-Gebrauch zu suchen ist. Dabei wirken die einzelnen genannten Faktoren offensichtlich additiv: Die Kombination von z.B. hoher geforderter Verantwortlichkeit in Beruf wie im Privatleben sowie die Notwendigkeit der Suche nach kreativen Lösungen und gesellschaftlicher Reputation scheint die Gefährdung zu verschärfen:
Nicht umsonst ist Kokain z.B. in der Modebranche, der Kreativszene (z.B. Werbung) oder bei den Freiberuflern bzw. leitenden Angestellten oder Selbständigen besonders verbreitet. Hier sind auch szenetypische Ritualisierungen zu finden (z.B. der nasale Konsum einer „line“ nur mit hochbeträgigen Geldscheinen oder im Kontext mit Kundenbesprechungen etc.).
Selbst in der Szene der primär Opiatabhängigen gilt es keineswegs als anstößig darüber hinaus Kokain und weiteres zu konsumieren. Ich bemerke immer wieder, wie unsere Klienten sich in Vorstellungsrunden nicht ohne Stolz als „politox drogenabhängig“ charakterisieren.
Dies hat für die Therapie Konsequenzen:
Zum einen habe ich es mit Menschen zu tun, die oft erst spät ein Gefühl für Abhängigkeit und ein daraus entstehendes Problembewusstsein entwickelten, d.h. meist auf eine entsprechend lange Drogen“karriere“ zurückblicken. Kann ich da überhaupt noch ein Gefühl von Leistungsfähigkeit und Selbstwert reaktivieren? Erinnern sie sich noch an diese Tugenden vor dem Konsum?
Zum anderen nehme ich meinen Klienten mit der Droge einen erheblichen Teil ihres Selbstwertgefühls und des Gefühls für Attraktivität und körperliche wie intellektuelle Leistungsfähigkeit, das, was ich im Titel meines Vortrags mit Narziss überschrieb. Wie kann ich sie in dieser Situation wieder dazu bewegen, Selbstvertrauen und Kraft zu mobilisieren, die nötig sind, um sich den Lebensanforderungen wieder stellen zu können?
Und schließlich habe ich es oft mit Menschen zu tun, die sich als gesellschaftliche Leistungsträger empfinden und sehr hohe Ansprüche an sich selbst und die Therapieeinrichtung stellen. Gleichzeitig sind sie ständig von Versagensängsten begleitet und suchen Schuldzuweisungen zu finden um psychisch überhaupt überlebensfähig zu bleiben.
Kann ich mich von ihrer Vorwurfshaltung auch mir gegenüber abgrenzen und sie als Selbstschutz verstehen? Kann ich mich gegen die immer drohende Entwertung zur Wehr setzen ohne dabei selbst meinem Gegenüber das letzte Stückchen Selbstwertgefühl zu rauben? Das sind Fragen, die ich mir jedes Mal im therapeutischen Kontext stellen muss.
4. Kann ich es mir leisten, mich als Drogengebraucher zu „outen“?
Die Angst als Drogenkonsument erkannt oder klassifiziert zu werden ist insbesondere bei der Gruppe der Partydrogennutzer im Zusammenhang mit Kokain erheblich.
So gibt es immer wieder – oft auch berechtigte - erhebliche Befürchtungen wichtige Teile des sozialen Umfeldes oder aber ganz konkret die berufliche Stellung zu verlieren, wenn die Drogenabhängigkeit auch für die Umgebung manifest wird.
Aus diesem Grund wird i.d.R. ein ambulantes Setting für die Therapie angestrebt, wo sozusagen nach Feierabend am Abhängigkeitsproblem gearbeitet werden kann.
Dabei ergibt sich die Schwierigkeit, dort, wo es ein solches Angebot überhaupt gibt, in der Therapie einerseits am mangelnden Selbstwert zu arbeiten, die wiederauflebende narzisstische Kränkung jedoch nicht aushalten zu müssen sondern direkt danach wieder mit der bewährten Droge bekämpfen zu können.
Kombinationen mit anderen Drogen
Die „Uppers“ vs. die „Downers“
Wie bereits beschrieben ist eine Kombination von Kokainkonsum mit dem anderer stimulierender Drogen („uppers“), v.a. Ecstasy und Amphetaminen (Speed) wegen der ähnlichen Wirkungsweise nicht unüblich. Dabei ist zunächst meist der Konsum von „weicheren“ Drogen evident, bevor versucht wird, mit Kokain „noch mehr aus sich herauszukitzeln“.
Sehr häufig ist jedoch auch eine Kombination mit sog. „downers“ anzutreffen. Der Grund hierfür ist in aller Regel die oft beschriebene Getriebenheit bis hin zu paranoiden Zuständen unter längerdauerndem Kokainkonsum. Als Gegenmittel hierzu werden bevorzugt Cannabis, Alkohol, immer öfter aber auch Opiate, eingesetzt. So führt lang andauernder Kokainkonsum umgekehrt auch leicht zum Konsum anderer psychoaktiver Substanzen.
Aus therapeutischen Gründen wichtig ist daher immer auch die Frage nach der wichtigsten und der am problematischsten erlebten Substanzabhängigkeit. Sie lässt uns Einblick nehmen in die jeweils substituierten Bedürfnisse und so therapeutische Strategien entwickeln.
Therapeutisch nicht ganz unproblematisch ist hingegen das Zusammentreffen von reinen „uppers“- und ebenso reinen „downers“-Konsumenten in einer stationären Therapie. Wenngleich ähnliche psychische Faktoren für die Ausbildung von Abhängigkeit bedeutsam sind,[7] ist jedoch die Wahl der entsprechenden Droge nicht zufällig.
So sind Konsumenten sedierender Drogen meist nicht so sehr an der aktiven Lebensgestaltung interessiert, sondern fröhnen eher einem rezeptiven Lebensstil. Konsumenten stimulierender Drogen hingegen sind sehr viel häufiger in aktiven Berufsbezügen zu finden und bemühen sich um eine ebensolche Lebensgestaltung. Beide müssen daher in unterschiedlichen Lebenswelten therapeutisch abgeholt und spezifisch unterstützt werden.
Dabei kann es durchaus zu Unverträglichkeiten oder mangelndem wechselseitigem Verständnis in der Gruppentherapie kommen. Unsere Erfahrung lehrt uns allerdings, dass dies mit der Zeit einem tieferen Verständnis für das Thema Abhängigkeit an sich weicht und deutlich macht, dass jeder Abhängige letztlich nicht befriedigte Bedürfnisse zu ersetzen versucht.
Nutzerkreis
Millionenschwerer Popstar, erfolgreicher Selbständiger, Obdachloser – alles das gleiche?
Wie bereits beschrieben handelt es sich beim Kreis der Kokainabhängigen i.d.R. um ein sehr viel inhomogeneres Klientel als bei den Opiatabhängigen. (Das reduziert sich allerdings immer mehr durch steigenden Mischkonsum.)
Auch das hat erhebliche Konsequenzen: Lebt jemand ohnehin schon als polizei- oder sozialamtsbekannter und ggf. gerichtsaktenkundiger Drogenabhängiger, so ist es sehr viel leichter öffentliche Hilfsangebote anzunehmen, er muss sich hierzu ja nicht neu „outen“.
Im Kreis unserer Kokainabhängigen verbergen sich aber weit mehr Klienten mit nach außen noch intakter sozialer Fassade und entsprechenden Ängsten diese zu verlieren. Der von uns in der Therapie immer wieder postulierte „aufrechte Gang“ stößt bei der beschriebenen Personengruppe oft schon im Ansatz an seine Probleme, fordert er doch ein offensives und ehrliches Umgehen mit sich selbst und seinen Schwierigkeiten.
Gleichzeitig besteht oft berechtigt die Angst dadurch erheblichen wirtschaftlichen oder Image-Schaden zu erleiden, der schwer wieder zu reparieren wäre. Häufig halten die Betroffenen ihre Sucht nicht nur gegenüber Arbeitskollegen und Freunden, sondern auch gegenüber Familienangehörigen aus Scham geheim.
Hier stellt sich immer wieder die Frage: Wie weit macht es Sinn, von den Betroffenen ehrlichen Umgang mit ihrer Schwierigkeit, auch gegenüber ihrer Umwelt, zu fordern? Wie weit ist Angehörigen-Arbeit unter diesen Umständen sinnvoll?
Konsequenzen für die Therapie
Sind „Kokser“ und „Junkies“ das selbe?
Gemeinsame Problemlagen:
Beide sind unstrittig süchtige, d.h. suchende und abhängige Menschen. Gemeinsam sind ihnen meist die typischen frühen Defizite, mit denen sie jedoch unterschiedlich umgehen lernten. Ich möchte daher ein paar Grundannahmen über die Entstehung von Abhängigkeiten skizzieren, wie wir sie immer wieder vorfinden. Mein eigenes (humanistisches) Menschenbild fließt hierbei sicher in die Bewertung ein.
Es ist kein Zufall, dass wir bei unseren Klienten immer wieder Strukturen der Herkunftsfamilie finden, die spezifische Defizite zur Folge hatten. Ich will versuchen, einige typische davon zu beschreiben:
1. Unklare Gestaltung von Beziehungen: Häufig sind die Eltern kaum in der Lage eine aktive kommunikative und Auseinandersetzung einschließende Beziehung miteinander zu führen. Oftmals sind sie dabei so mit sich selbst beschäftigt, dass sie kaum noch Aufmerksamkeit für die Kinder übrig haben. Dies bedeutet für die Kinder, dass sie nicht lernen, sich angemessen für ihre Lebensinteressen einzusetzen sondern sich durch Manipulation und Erpressung (wie die Elternteile) Aufmerksamkeit zu sichern.
Sie werden leicht zum „Problemkind“, dem wenigstens wegen seines anders-Seins Aufmerksamkeit geschenkt wird. Wesentlich fehlt dabei das aktive Begleiten der Kindheit und Reifung durch die Eltern in einem ständigen Prozess der Auseinandersetzung, Bestätigung und Rückmeldung über das erlebte Verhalten.
Erickson [8] beschreibt diesen notwendigen Prozess als Reifung des Ich in der dialogischen Interaktion mit der Du-Welt, dem neben dem individuellen Prozess eine systemische Struktur zugrunde liegt.
In diesem Prozess entsteht Identität, eine klare Wahrnehmung und Abgrenzung des Ich gegenüber den anderen, was unseren Klienten so oft fehlt.
2. Unklare Gestaltung von Grenzen: Dieses Thema ist nicht scharf von dem vorangegangenen abzugrenzen. Typisch ist dabei, dass die Machtstrukturen innerhalb der Familie nicht offen sind und so z.B. ein scheinbar schwaches, depressives Elternteil das scheinbar starke dominiert. Ebenso können Familiengebote oder –Verbote aufrecht erhalten werden, um deren Einhaltung sich niemand wirklich kümmert.
Oder es gibt – insbesondere für das Kind – keine nachvollziehbaren Grenzen, und Grenzüberschreitungen haben keine oder vorher nicht absehbare Konsequenzen.
Die nicht stattfindende Auseinandersetzung über Grenzen führt bei den Kindern zu immer extremerem Ausprobieren („wann reagieren meine Eltern endlich?“ bzw. „wie wichtig kann ich ihnen eigentlich sein, wenn sie selbst auf grobe Grenzüberschreitungen kaum oder nicht reagieren?“). Der Genuss von Drogen ist hier nur folgerichtig. Wie könnte man auch sonst Eltern besser schockieren und sie zur Stellungnahme zwingen?
Darüber hinaus kann geschehen, dass es Familien nicht gelingt, Grenzen parallel zu der Entwicklung der Umwelt für das Kind flexibel mit zu gestalten. So lernt das Kind nicht, sich verändernden Bedingungen anzupassen. [9]
3. Mangelnde Abbildung gesellschaftlicher Realitäten in der Familie: Die Nähe und der Bezug zum gesellschaftlichen Umfeld ist entscheidend für das Lernen des Kindes, wie die Welt aussieht, in der es sich bewegt. Familien, die nicht in der Lage sind, ihre oft heilsamen und identitätsstiftenden Regeln und Rituale den gesellschaftlichen Gegebenheiten anzupassen, lassen das Kind mit seiner Wahrnehmung der Umwelt allein. Wie soll z.B. ein Kind den Wert des Einzelnen in einer Demokratie internalisieren, wenn es nicht das selbe zu hause gelernt hat?
4. Negativismus: Oft lernen später abhängige Kinder nicht ihr Leben aktiv zu gestalten, da sie in der Familie kaum Vorbilder für eine lebensbejahende aktive Lebensgestaltung finden. Selbst beruflich sehr erfolgreiche Eltern sind oft nicht in der Lage, realistische Forderungen an ihre Kinder zu stellen und versuchen sie versteckt zu motivieren mit Aussagen wie: „Aus dir wird ja sowieso nichts!“ etc. Bei den Kindern hingegen wirkt dies oft nach wie ein negativer hypnotischer Befehl: „Um meinen Eltern zu gefallen, muss ich ihnen ja recht geben und sie in ihrer Ansicht, dass aus mir nichts wird, bestätigen.“
5. Vorhandene Abhängigkeitsprobleme in der Herkunftsfamilie: Immer wieder finden wir in den Herkunftsfamilien selbst negierte Suchtprobleme. Am Beispiel der Eltern lernen Kinder so Schwierigkeiten und emotionalen Problemen auszuweichen und dies als „normalen“ Lösungsweg zu empfinden.
Umgekehrt fällt den Eltern wegen der eigenen Betroffenheit das süchtige Verhalten der Kinder entweder nicht oder viel zu spät auf, so dass sie entweder keinen Anlass zur Intervention sehen oder aber dazu gar nicht in der Lage sind. (Eine der meistgestellten Fragen von Eltern bei Präventionsveranstaltungen ist nicht, welche Verhaltensänderungen denn gravierend sind, sondern an welchen äußeren Merkmalen die Abhängigkeit von einem bestimmten Stoff erkennbar sei.)
Und nun das Trennende...
Jedes Kind erlebt die beschriebenen familiären Probleme anders und reagiert unterschiedlich darauf. Dies hat zum einen mit einer genetischen Prädisposition auch zu bestimmtem Erleben und Verhalten und mit der ggf. vorhandenen Gesundheit der näheren Umgebung zu tun.
Dabei wird die eher kämpferische und angepasste Auseinandersetzung („ich werde es ihnen zeigen, dass ich doch etwas kann und liebenswert bin!“) sowie die Bemühtheit oft noch in Verzweiflung den Eltern zu gefallen oder ihre Erwartungen zu befriedigen später eher in die Abhängigkeit von stimulierenden Drogen und / oder Alkohol münden.
Die kindliche Aufgabe, den elterlichen Anforderungen gerecht zu werden und das spätere trotzig-pubertierende Verweigerungsverhalten mit Leugnung der infantilen Wünsche nach Aufgehoben-Sein und Verschmelzung hingegen führt eher zur Flucht in die vermeintliche Bewusstseinserweiterung und die emotionale Imprägnierung der sedierenden Drogen.Beides ist wesentlich für die Gestaltung der Therapie: In welchen Bereichen finde ich vermutlich Defizite, wo kann ich mit Ressourcen rechnen?
An einem Beispiel sei das sehr vereinfacht dargestellt: Beim Kokainisten kann ich mit mehr Compliance beim Versuch gesellschaftlich zu funktionieren rechnen als beim Opiatabhängigen, bei diesem jedoch mit weniger Angst vor einem Versagen gegenüber den gesellschaftlichen Anforderungen, da diese ohnehin als nicht so bedeutsam eingeschätzt oder gar abgelehnt werden.
In jedem Fall ist die Frage wesentlich, welche Wirkungen die präferierte Droge beim Konsumenten hatte, um abschätzen zu können, welche emotionalen Defizite er damit substituierte bzw. vor welchen Realitäten ihm die Droge die Augen zu verschließen half.
Scham – ein oft unterschätztes Thema in der Therapie mit Kokainabhängigen
Da ich Kokainabhängige überdurchschnittlich oft sehr leistungsorientiert und auch ihren Selbstwert auf Leistung ausgerichtet empfinde, birgt jede Niederlage auch ein erhebliches Potential an Scham. Im Zusammenhang mit der Sucht ist dies meist in der Scham am Arbeitsplatz versagt zu haben, dem Partner oder den Kindern nicht gerecht geworden zu sein, sich Freunden entzogen zu haben etc. zu finden.
Diese Scham wird – insbesondere von Angehörigen – meist nicht ungern gesehen, birgt sie doch auch so etwas wie Reue oder die Bereitschaft zur Wiedergutmachung. Gleichzeitig ist sie für den Betreffenden hoch gefährlich: Denn er hat ja gelernt, auf welchem Weg man sich einem derart emotional belastenden Thema entziehen kann, was erneut zu noch höherer Scham bei dem Betroffenen und zu noch weniger Verständnis bei den verzeihungsbereiten Angehörigen führt.
In der Therapie muss daher mit dem Thema Scham sorgsam umgegangen werden. Das bedeutet insbesondere, dass es einer Akzeptanz der Scham bedarf. Gleichzeitig muss dringend die Aufmerksamkeit auf die Ressourcenentwicklung gerichtet werden: Was hast Du – bei allen auch drogeninduzierten Schwierigkeiten – bis heute geschafft? Welche weiteren Möglichkeiten stehen Dir bei realistischer Einschätzung zur Verfügung?
Dabei ist insbesondere der Focus auf die Entwicklung realistischer Perspektiven nötig, da durch Schuld- und Schamgefühle weiter angetrieben, der Kokainabhängige dazu neigt, alles durch übergroße Zielentwicklung wieder gut zu machen, um daran schließlich erneut zu scheitern.
Das bedeutet auch zu lernen, die Anforderungen an sich selbst nicht zu hoch zu setzen, sondern mit dem eventuellen Misserfolg zu rechnen.
Hierbei ist von entscheidender Bedeutung wie der therapeutisch Tätige entsprechende Misserfolge wertet: Erlebt er sie – auch nur angedeutet als Versagen seines Klienten, wird der Kokainabhängige dies vermutlich in potenzierter Weise erleben.
Kann der Behandelnde selbst den Misserfolg als wichtigen Fehler und Lernerfolg begreifen, gibt er dem Abhängigen möglicherweise erstmals eine Sichtweise, dass Fehler nützlich und als Erfahrung wichtig auf dem Weg des Lernens sind. Dies vermeidet Scham und den Zwang zur Wiederholung der Erfahrung.
Was bedeutet Kokainabhängigkeit für die Beziehungen?
„Ich hatte immer das Gefühl, er hat neben mir noch eine andere, die ihm möglicherweise noch wichtiger ist als ich!“ Dieser Satz der Lebenspartnerin eines langjährig Kokainabhängigen bleibt mir im Gedächtnis.
Längere Zeit der Abhängigkeit macht innerlich einsam, da das Kokain ja Gefühle von Großartigkeit, Macht und Attraktivität verleiht, die eine Auseinandersetzung mit real existierenden Beziehungspartnern immer mehr lästig, unnötig, wenn nicht überflüssig, macht. Hierbei ist dann die befürchtete andere das Zerrbild des Konsumenten im Spiegel der Selbstverliebtheit.
Auch hier muss früh Hilfe angestrebt werden, bevor es zur befürchteten Coabhängigkeit des Beziehungspartners kommt, der den anderen gleichermaßen wegen seiner überragend „coolen“ Qualitäten bewundert und wegen seiner oft lächerlich wirkenden Abhängigkeit verachtet, um mit seiner Ambivalenz die Ambivalenz des Süchtigen durch unklare Beziehungsgestaltung weiter zu stützen. Es ist wichtig wahrzunehmen: Solange dem anderen der Kokainkonsum wichtiger ist als cleane Zeit mit mir zu verbringen, hat er tatsächlich eine Affäre mit einer anderen, mit der ich nicht konkurrieren kann. Die Frage ist, ob ich es will. Wende ich mich nicht ab, stelle ich keine Bedingungen, unterstütze ich mein Gegenüber nur in dem Größenwahn, alles besitzen zu können, so auch die Droge und mich.
Welchen Zusammenhang gibt es zur Sexualität?
Es ist bekannt, dass einer der sehr gewünschten Sensationen am Kokain die sexuelle Stimulation ist. Es gibt viele Mythen, die sich um Kokain und Sex ranken. Ich kann sie aus eigener Anschauung leider weder bestätigen noch belegen. So weiß ich nicht, ob man eine intensivere oder länger andauernde Erektion durch Kokainkonsum bekommt, oder ob die erlebten sexuellen Sensationen, v.a. der Orgasmus, sehr viel gefühlsintensiver sind.
Was mir aber klar ist, ist dass es für den Gebraucher eine erhebliche Sehnsucht nach diesen Sensationen zu geben scheint. Vielleicht steckt dahinter die Angst vor sexueller Überforderung, vor Dysfunktion oder vor dem Erleben wirklicher Nähe, vielleicht ist in vieler Hinsicht Kokain das Viagra® der jüngeren Generation?
Es ist m.E. kein Wunder, dass sich der aktuelle Konsum v.a. aus der Partyszene heraus in Deutschland entwickelte: Gilt es dort nicht als „Muss“ besonders attraktiv, geistreich, witzig, potent, polygam, und jederzeit verfügbar zu sein? Zieht nicht so der Leistungsgedanke auch in unser letztes umweltstressarmes Refugium, nämlich das Leben in der Partnerschaft, ein?
„Manchmal fühle ich mich unter Coca wie ein Monster“, berichtete mir vor nicht allzu langer Zeit ein Klient. Was er damit meinte, war sein zunehmender Drang, unter Kokain aus der Beziehung zu flüchten, um sich in Tanztempeln Lust zu holen, die er dann in der „schmutzigen Anonymität von Peep-Show-Zellen“ befriedigte. Lusterleben kannte er seit geraumer Zeit nur noch unter Kokain.
Es ist leicht vorstellbar, was das für eine Beziehung bedeutet: Es bleiben nur noch Beziehungen übrig, in denen beide unter einem Abhängigkeitsproblem leiden, oder sie existieren einfach nicht mehr. Dem Süchtigen entzieht sich so mehr und mehr der soziale Boden.
Beziehungsfähigkeit wieder herstellen, mit dem Klienten in Beziehung gehen und in der Auseinandersetzung mit ihm Positionen beziehen bzw. ihn beziehen zu lassen gehört daher zu den (ausgesprochen anstrengenden) lebensnotwendigen Aufgaben einer Drogentherapie mit Kokainabhängigen.
Aber Alkohol – das geht doch in jedem Fall noch!
Während primär Opiatabhängige oftmals Alkoholkonsum belächeln („das ist etwas für Spießer!“) empfinden häufig gerade Kokainabhängige aus den o.g. Gründen Alkohol als ganz normales „Hausmittel“ zur Linderung aktueller Beschwerden oder zum Abbau von Spannungen und Hemmungen oder aber einfach als unproblematisches Genussmittel. Es bietet die redlich verdiente Entspannung nach einem anstrengenden Arbeitstag oder einer familiären Auseinandersetzung.
Bei genauerer Befragung stellt sich allerdings immer wieder heraus, dass auch nach „Clean-Phasen“ der Kokain-Rückfall durch alkoholische Enthemmung eingeleitet wurde. Ähnliches gilt für den Konsum der „weichen“ Droge Cannabis, die ja auch nur zur Entspannung geraucht wird.
Auch hier gehört zu den wichtigen Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie deutlich zu machen, dass (nicht unbedingt für immer, aber) auf absehbare Zeit der Genuss suchtpotenter Stoffe unmöglich sein wird.
Welches ist der „Königsweg“ für die Therapie mit Kokainabhängigen?
Ich würde heute noch viel lieber zu Ihnen sprechen, wenn ich Ihnen diesen präsentieren könnte. Die wenig aufregende Wahrheit ist: Es gibt für Suchttherapie mit Kokainabhängigen noch weniger einen Königsweg als für Abhängige von Opiaten und anderen Drogen. Das Feld der Missbraucher ist so inhomogen, dass eine klare Antwort auf diese Frage nur lauten kann: Angepasst an die Situation des Einzelnen.
Forderungen an das therapeutische Setting
Kokaingebraucher sind i.d.R. höchstgradig individualistisch und haben oftmals große Schwierigkeiten sich auf rigide und klare Rahmen einzulassen. Dies macht gleichzeitig das besondere Problem deutlich, vor dem Drogentherapie an diesem Punkt steht: Den Klienten an seinem Ort mit seinen Bedürftigkeiten und Fähigkeiten abholen und andererseits mit klaren Therapiekonturen und auch einengend spürbaren Grenzen konfrontieren (und so ggf. einen Behandlungsabbruch riskieren) sind die Maximen der Therapie.
Dabei sind Klarheit wie Flexibilität gleichermaßen gefragt. So kann schon das Therapiesetting entscheidend dafür sein, ob überhaupt ein Entwöhnungsantritt erfolgt oder nicht.
Für die meisten Konsumenten wird zunächst aus den eingangs erwähnten Gründen nur ein ambulanter Rahmen in Frage kommen. Dieser überfordert sie aber immer wieder in der zuvor beschriebenen Weise mit seinen vielfältigen Ausweichmöglichkeiten auf der einen und nicht zu bewältigenden Anforderungssituationen auf der anderen Seite.
Aus diesem Grund machten wir im Rahmen unserer Kompakttherapie, die ich im übrigen für ein oftmals sehr geeignetes Instrument zur Durchführung einer Kokaintherapie halte, folgende Erfahrung:
Klienten begeben sich zunächst in die auf Kokainabhängige spezialisierte Beratung und Behandlung unserer ambulanten Schwestereinrichtung „Seehaus-Projekt“ in Hamburg.
Wenn sie spüren, dass dieser ambulante Rahmen nicht genügend Schutz bietet um während der Therapie clean zu bleiben, wechseln sie – das Einverständnis der jeweiligen Kostenträgers vorausgesetzt – in unseren kompakttherapeutischen Rahmen, um im Anschluss mit Unterstützung der ambulanten Therapie die neu erworbene Kompetenz im Alltag zu erproben.
Manche schätzen sich auch als selbst so instabil ein, dass sie sofort den stationären Rahmen suchen, oft sich hierfür von der Arbeit freistellen lassen (z.B. für eine „Kur“), um im Anschluss die Arbeit im ambulanten Rahmen fortzusetzen.
Hier werden wir künftig gemeinsam mit den Kostenträgern nach sehr individuellen Lösungen suchen müssen.
Die Angst vor dem „Outing“ als Drogenabhängige lässt viele Kokainabhängige nie die Schwelle einer Beratungsstelle übertreten. So suchen sie noch anonymere und geschütztere Rahmen um sich über Möglichkeiten zum Ausstieg zu informieren. In diesem Zusammenhang wird deutlich, dass eine bessere Zusammenarbeit zwischen professioneller Drogenberatung und niedergelassenen Ärzten zu fordern ist, an die sich Kokainabhängige oftmals zunächst hilfesuchend wenden.
Dies kann z.B. dadurch geschehen, dass Informationen über entsprechende Therapieangebote an die ärztlichen Standesvertretungen (v.a. Kassenärztliche Vereinigung, Ärztekammer, ggf. Marburger Bund) weitergeleitet werden. Weiterhin könnte ich mir gut Fortbildungsangebote des Drogenhilfesystems für medizinisch Tätige (auch im klinischen Rahmen) als sinnvoll vorstellen.
Forderungen an die inhaltliche Arbeit
Wie bereits beschrieben bedeutet Arbeit mit Kokainabhängigen immer auch Arbeit mit sehr extremen Menschen voller – oft uneingestandener – Insuffizienzgefühle auf der einen und kompensierender Größenideen auf der anderen Seite.
Mit Blick auf die in aller Regel vorhandenen Ressourcen Leistungsorientierung, Organisationsfähigkeit und Zielgerichtetheit einerseits und die typischen Defizite Introspektionsfähigkeit und Selbstwahrnehmung andererseits halte ich es für wichtig, unsere Klienten früh mit der Eingangsdiagnostik zu konfrontieren und gemeinsam mit ihnen Zielperspektiven zu entwickeln.
Hierzu nutzen wir zum einen die Ergebnisse der psychometrischen Tests, die wir ausführlich mit den Klienten besprechen und ihnen auch mitgeben, und zum anderen sich daraus entwickelnde schriftlich fixierte Therapieziele, deren Entwicklung im Lauf der Therapie immer wieder reflektiert wird.
Oftmals kann so erstmals ein Bezug der beobachtbaren Störungen zu den zugrunde liegenden psychischen Problemlagen hergestellt und eine Suchhaltung für mögliche Lösungen entwickelt werden.[10]
Anders als bei Opiatabhängigen fehlt Abhängigen vom Kokain zumeist das physische Korrelat ihrer Sucht, sie fühlen sich um so mehr geängstigt, getrieben, unruhig, manchmal paranoid.
Hier haben wir – sowohl im ambulanten wie stationären Rahmen – sehr gute Erfahrungen mit der Suchtakupunktur machen können. Sie ist meines Wissens das einzig bekannte Verfahren, das geeignet scheint das enorme Craving, den Hunger nach der Droge, wirksam zu bekämpfen und den Getriebenen Entspannungserfahrungen zu verschaffen. In aller Regel wird sie von den Betroffenen auch gut vertragen und toleriert, ja zunehmend gewünscht. Dies belegen v.a. auch Erfahrungen des „Seehaus-Projekts“ in Hamburg, das wegen seines ambulanten Rahmens noch sehr viel mehr mit der alltäglichen Unruhe und Getriebenheit seiner Klienten konfrontiert ist und in diesem Zusammenhang auch über deutlich erhöhte Haltequoten berichtet.[11]
Diese Erfahrung öffnet dann oft die Tür zur Bereitschaft, sich auf weitere Entspannungsangebote einzulassen. So wird es in unserem Rahmen damit deutlich leichter, sich für Angebote wie Qi Gong, das Autogene Training oder ressourcenorientierte Verfahren einzulassen. Dies wiederum öffnet dann den Weg zu mehr Gelassenheit und Ruhe den alltäglichen Anforderungen und eigenen Erwartungen gegenüber.
Therapie mit Kokainabhängigen bedeutet aber auch, die Therapieinhalte sehr individuell zu gestalten und immer am Leistungsvermögen des Einzelnen zu orientieren. So setzen wir sehr häufig sog. „Hausaufgaben“ für einzelne Klienten ein, die sie in aller Regel mit Eifer zu erfüllen bemüht sind.
Dies aktiviert einerseits die Ressource Leistungsbereitschaft, über die fast jeder Kokainiker ausreichend verfügt, und hilft über die auch für andere sichtbare Individualität der Aufgabe, das eigene Besondere zu wahren, also Narziss zu schützen.
Im Lauf der Zeit sind wir so bestrebt, ein Gefühl für die eigene Leistungsfähigkeit ohne Drogen zu entwickeln und dabei emotionale Erfahrungen zu machen, auf die der Betreffende sonst mit Angst oder Abwehr reagierte.
Diese Aufgaben sind oft an wieder zu erlernender sozialer Kompetenz, d.h. der angemessenen Auseinandersetzung mit anderen, orientiert.
Viel von der Leistungsorientierung Kokainabhängiger findet sich auch im Sport wieder. So ist es Aufgabe des Rehabilitationssports, weg von den sehr individualistischen und konkurrierenden Sportarten hin zu mannschaftlich ausgetragenen und eher dem spielerischen verpflichteten zu kommen. U.U. kann es sogar sinnvoll sein entsprechende „Glanzbemühungen“ bewusst ins Leere laufen zu lassen, selbstverständlich nicht ohne hinterher das Gespräch darüber zu suchen. Das Erleben eines mannschaftlich erreichten Erfolgs oder Misserfolgs hingegen kann wesentlich zur Erhöhung der sozialen Kompetenz beitragen und helfen, den Individualisten wieder in berufliche Teams zu integrieren.
Ich selbst betrachte eher dem sensitiven Erlebnis und der Körperwahrnehmung verpflichtete sportliche Aktivitäten für den Kokainabhängigen als besonders wichtig. So kann Schwimmen und Tauchen in einer spielerischen Form evtl. gemeinsam mit Saunaerfahrung ein höchst bereichernder Therapieanteil sein.
Insgesamt scheint mir in den jetzigen Therapieformen der Blick auf die Ganzheitlichkeit der Angebote noch nicht ausreichend berücksichtigt zu sein. Ich halte es für ausgesprochen wichtig, dem immer der nächsten Sensation hinterher jagenden Kokainabhängigen ein Gefühl für das in der Ruhe und z.B. der Natur liegende Glück zu vermitteln.
Für viele unserer Klienten ist es ein ganz besonderes Erlebnis im Rahmen des Morgenspaziergangs oder der Beschäftigung in unserem kleinen Nutzgarten wieder mit wirklichem Leben konfrontiert zu werden, zu lernen, dass (Wachstums-) Prozesse Zeit brauchen, die verschiedenen Körpersensationen je nach Jahreszeit und Wetter zu spüren oder sich einfach von einem (als Postkartenkitsch geschmähten) Sonnenuntergang emotional berühren zu lassen.
Eine weitere ganz immense Bedeutung kommt der Ergotherapie zu: Die meist überreichlich vorhandene Kreativität zum Vorschein bringen, auch anfängliche Misserfolge bei der Gestaltung von Dingen zu ertragen lernen, sich Persönlichkeit im handwerklichen und künstlerischen Ausdruck manifestieren lassen, scheinen mir wesentliche Ich-bildende Faktoren, die zur allgemeinen Stabilisierung erheblich beitragen.
Schließlich ist die therapeutisch-menschliche Haltung der therapeutisch Arbeitenden ein wesentliches, vielleicht sogar für Therapieerfolg oder –Misserfolg ausschlaggebendes Kriterium.
Gefordert wird von unseren kokainabhängigen Patienten der für die Befriedigung fast aller Bedürfnisse zuständige und fähige Therapeut, der neben aller Akzeptanz auch ausreichend fordert und vor allem immer alles versteht, die eierlegende Wollmilchsau sozusagen.
Ähnliche Erwartungen hat er in der Regel auch an seine Beziehungspartner, die dann – meist ähnlich wie manche noch unvollkommene Therapeuten – mit der Befriedigung dieser Anforderung etwas überfordert sind.
Hier gilt es deutlich zu machen, dass auch wir als Therapeuten unvollkommen und mit den Ansprüchen unserer Klienten oft überfordert sind, bzw. uns diese Ansprüche gar nicht zu eigen machen wollen. Dabei muss allerdings Verständnis für den Wunsch des Klienten ebenso mitschwingen wie Empathie für ihn, ohne die ich mir therapeutische Effektivität nicht vorstellen kann.
Wenn der Klient so am Beispiel lernt, dass man zum einen nicht allen Forderungen nachkommen muss (wessen er sich ja selbst meist so bemüht) und dennoch ansprechbar, offen und liebenswert bleibt, kann das für ihn eine ganz erhebliche Erleichterung und einen tiefgreifenden Lerneffekt bedeuten. Dann könnte er ja selbst , obwohl er nicht immer allen Anforderungen gerecht wird, achtens- und liebenswert sein.
Dies kann vorübergehend die therapeutische Compliance stören, da die Situation zunächst für den Klienten schwerer einschätzbar wird, er nicht mehr weiß, warum er eigentlich gemocht wird, die Welt für ihn ein wenig unberechenbarer wurde. Wird er in dieser Situation dennoch nicht fallen gelassen, sondern weiter empathisch begleitet, werden u.U. tiefgreifende Umstrukturierungen der Selbstwahrnehmung möglich.
Zusammenfassung:
Therapiemaßnahmen mit primär von Kokain abhängigen Klienten bedeuten immer auch Arbeit mit narzisstisch erheblich gekränkten und um Leistung und Anerkennung bemühten Menschen. Dieser Aspekt ist für das Verständnis des therapeutischen Prozesses wie für das sehr individuell zu gestaltende therapeutische Setting und die therapeutischen Inhalte handlungsleitend.
Dabei sind ein hohes Maß an persönlicher Integrität, Empathiebereitschaft, Klarheit, Frustrationstoleranz, Teamfähigkeit und Supervisionsbereitschaft erforderlich. Diese Forderung ist nach meiner Einschätzung höher zu bewerten als das Wirksamwerden einer bestimmten psychotherapeutischen „Schule“.
Neben der sehr individuellen Behandlung ist ein Gruppenkontext – auch im ambulanten Rahmen – unbedingt anzustreben, da viele der typischen Schwierigkeiten im Bereich der sozialen Kompetenz zu suchen und nur in der Auseinandersetzung mit anderen Betroffenen zu lösen sind.
Auf institutioneller Ebene muss die Bereitschaft zu vernetztem Denken und Handeln mit vor- und nachbehandelnden Einrichtungen oder Diensten, oft auch ungewohnten, vorhanden sein, um effektiv wirken zu können.
Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit!
[1] Heckmann, Wolfgang: „Kokain und Kokainismus in den 90ern: Eine Problemanzeige“ in: „Jahrbuch Sucht 1998“ der DHS
[2] Waldner, Patrick und Amendt, Günter: „Ecstasy & Co: Alles über Partydrogen“
[3] Vgl. Scheffer, Karl-Georg: „Koka: Geschichte, traditioneller Gebrauch und Wirkungsweise“ in Scheerer/Vogt: „Drogen und Drogenpolitik“
[4] Gunkelmann, Martina: “Kokain: Die Substanz und ihre Wirkungsweisen“ in Scheerer/Vogt: „Drogen und Drogenpolititk“
[5] Rommelspacher, H.: „Pharmakologie der Drogen und deren Auswirkungen auf Schwangere, Fötus und Neugeborene“
[6] Richard Fessler 1992 in: Schmidbauer/vom Scheidt „Handbuch der Rauschdrogen“ 1997
[7] Stachowske, Ruthard: „Familienorientierte stationäre Drogentherapie“
[8] Erickson, Milton H.: “Jugend und Krise – Die Psychodynamik im sozialen Wandel“
[9] Erickson, Milton H.: “Kindheit und Gesellschaft“
[10] vgl. hierzu Körkel, Joachim und Schindler, Christine: „Ziele und Zielvereinbarungen in der Suchtarbeit“ in „Suchtbehandlung – Entscheidungen und Notwendigkeiten“ Kongreßband des Fachverbandes Sucht
[11] Mitteilung von Diet Wessel, entsprechende Auswertung in Vorbereitung
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